PERFORAZIONE TIMPANICA – L’otite media cronica

Intervento di MIRINGOPLASTICA

L’orecchio umano si compone di tre parti: L’orecchio esterno è formato dal padiglione auricolare e dal condotto uditivo esterno. La sua funzione è quella di raccogliere i suoni per convogliarli all’interno del condotto uditivo. Orecchio medio. Al termine del condotto uditivo si trova la membrana del timpano, che è una sottile membrana sensibile alle onde sonore che vengono a infrangersi su di essa. Le vibrazioni così raccolte vengono trasmesse a tre ossicini: il martello, direttamente a contatto con la membrana del timpano, l’incudine e la staffa. Questa prende contatto con l’orecchio interno attraverso la finestra ovale del labirinto osseo. I tre ossicini   sono contenuti in una cavità, la cassa del timpano, che comunica all’esterno attraverso un piccolo canale lungo 3-4 cm, la Tromba di Eustachio, che sbocca nella faringe (Fig 1). Le vibrazioni vengono trasmesse ai liquidi dell’orecchio interno dove sono contenute delle cellule sensoriali che trasformano l’energia sonora in impulsi elettrici, capaci di stimolare il nervo acustico che, a sua volta, trasmetterà gli impulsi al cervello dove verranno decodificati come suoni comprensibili.

Fig 1. Sezione anatomica dell'orecchio.

  • Orecchio esterno:
    1. pericondrio
    2. condotto uditivo
    3. padiglione auricolare
  • Orecchio medio:
    4. timpano
    5. finestra ovale
    6. martello
    7. incudine
    8. staffa
  • Orecchio interno:
    9. canali semicircolari
    10. coclea, 11 nervo acustico
    12. tuba di Eustachio

TIPI DI PERDITA UDITIVO (IPOACUSIA)

L’ipoacusia trasmissiva è quella in cui la difficoltà è a carico della membrana timpanica o degli ossicini.

L’ipoacusia neurosensoriale quando la difficoltà è a carico della coclea o del nervo acustico.

Le due forme possono anche essere associate.

La presenza di una perforazione della membrana timpanica (fig 2), rappresenta una porta d’ingresso per agenti infettivi nell’orecchio medio con conseguenti episodi di infezione (otite). Dall’orecchio fuoriesce una secrezione di aspetto mucoso o muco-purulento (otorrea) e si ha una riduzione dell’udito più o meno grave.

La mucosa dell’orecchio medio vada incontro a modificazioni che alterano le funzioni di self-cleaning (autopulizia) con accumulo di secrezioni e di cheratina che sono la causa di nuove infezioni e quindi infiammazioni.

Talvolta il processo infiammatorio si arresta per un periodo più o meno lungo, per poi ripresentarsi a distanza di tempo (riacutizzazione).

Le ripetute infezioni (riacutizzazioni) peggiorano sempre di più le condizioni dell’udito. Si viene ad istaurare cioè il quadro di otite media cronica muco-purulenta.

Il processo infiammatorio cronico può coinvolgere gli ossicini (martello incudine e staffa) con ulteriore peggioramento dell’ipoacusia trasmissiva.

La terapia medica consiste nella detersione delle secrezioni e nella instillazione mediante medicazioni di prodotti ad uso locale (antibiotici, acido borico ecc.). La terapia farmacologica per via generale si avvale dell’uso di antibiotici, antiinfiammatori e cortisone (né i casi più gravi). L’uso di farmaci sia per via locale che per via generale ha lo scopo di trattare l’infezione acuta ma la perforazione della membrana timpanica rimane.

La terapia chirurgica consiste nell’intervento di miringoplastica, cioè la riparazione della membrana timpanica. L’intervento si può eseguire in anestesia locale o in anestesia generale, con l’ausilio di un microscopio operatorio.

L’incisione della cute può essere effettuata al davanti del padiglione auricolare e quindi l’intervento viene eseguito attraverso il condotto uditivo esterno cioè per via endo-aurare (fig 3). Nei casi in cui questo non sia possibile (perforazioni della porzione anteriore della membrana timpanica, perforazione molto ampie ecc.) è necessario effettuare un’incisione cutanea un po’ più estesa al di dietro del padiglione auricolare ed eseguire l’intervento per via retro-auricolare (fig 4). In ambedue i casi in considerazione del fatto che si tratta di incisioni brevi in aree poco visibili e grazie alle moderne tecnica di sutura i risultati estetici sono buoni.

L’intervento consiste nell’effettuare un innesto che guiderà la riformazione di una porzione e di tutta la membrana timpanica nuova. Oggi gli innesti più frequentemente utilizzati in otochirurgia sono: la fascia di muscolo temporale e il pericondrio della cartilagine tragale. Gli innesti vengono prelevati dal paziente al momento dell’intervento e vengono posizionati al di sopra (tecnica overlay) o al di sotto (tecnica underlay) dell’anulus timpanico (orletto della membrana timpanica). Il condotto uditivo esterno viene tamponato con materiale riassorbibile e viene applicato un bendaggio che dovrà essere tenuto per 10 giorni allo scopo di evitare la formazione di raccolte di sangue che potrebbero rallentare o interferire con una corretta cicatrizzazione dei tessuti.

La miringoplastica ha un duplice scopo:

  • Bonificare l’orecchio medio, impedendo una eventuale infezione dall’esterno
  • Consentire il recupero della sordità di trasmissione

NB: nel caso in cui il processo infiammatorio cronico abbia coinvolto anche gli ossicini (martello, incudine, staffa) il recupero della sordità trasmissiva non si ottiene con il solo intervento di miringoplastica, ma risulta necessario un secondo intervento di ossiculoplastica che può essere effettuato in un secondo tempo.

La letteratura mondiale degli ultimi 10 anni riferisce una percentuale di successi tra il 68 e il 100 %.

Decorso postoperatorio

Solitamente sono sufficienti una notte e due giorni di degenza ed il paziente potrà tornare al lavoro dopo 15 giorni. Nel caso di lavori d’ufficio il paziente potrà riprendere le sue attività lavorative anche prima, dato che il decorso post-operatorio non è di solito invalidante.

La guarigione completa ed il recupero dell’udito richiedono, nella maggior parte dei casi, circa due-tre mesi ed anzi nel primo mese dopo l’intervento l’udito potrebbe addirittura diminuire. Il paziente   dovrà prestare attenzione ad evitare l’ingresso di acqua nell’orecchio in tutto il periodo post-operatorio.

Fig 2. Perforazione della membrana timpanica

Fig 3. Incisione via endo-auricolare

Fig 4 incisione via retro-auricolare

Miringoplastica underlay

Miringoplastica overlay

Decorso postoperatorie

  • Ematoma periauricolare: si può manifestare nelle prime 24 ore dopo l’intervento e consiste in una raccolta di sangue nei tessuti attorno l’orecchio con tendenza a diffondere nella regione temporale, zigomatica e palpebrale. L’ematoma può andare incontro ad infezione provocando dolore e rialzo termico. Per tale motivo se l’ematoma è di grossa entità potrebbe essere necessario drenare la raccolta. Questa complicanza potrebbe compromette il risultato anatomico e funzionale dell’intervento.
  • Infezione dell’orecchio medio e del condotto uditivo esterno: può insorgere precocemente (nei primi 15 giorni) oppure tardivamente (dopo circa 1 mese) e si manifesta con fuoriuscita di secrezione mucopurulenta. Il trattamento consiste in drenaggi e somministrazione di antibiotici. Questa complicanza potrebbe compromette il risultato anatomico e funzionale dell’intervento.
  • Condrite: è un’evenienza rara e consiste in un’infezione della cartilagine dell’orecchio. Comporta un trattamento antibiotico mirato e prolungato.
  • Paralisi facciale: è un’evenienza rara (0,4% dei casi descritti in letteratura). Si può manifestare nell’immediato post-operatorio o dopo circa 7 giorni dopo l’intervento. È riconducibile all’infiltrazione di anestetico locale o all’effetto irritante dell’alcool iodato su una porzione di nervo facciale che si presenta scoperto dal proprio rivestimento osseo. Tale complicanza richiede un trattamento farmacologico.

Insuccessi

  • Riperforazione: può essere immediata in una percentuale bassa, mentre a distanza di tempo solo nuovi episodi infettivi (otite acuta) possono provocare una nuova perforazione anche in sede diversa da quella originaria.
  • Mancato recupero uditivo: perché esiti cicatriziali interferiscono con il normale movimento della catena timpano-ossiculare o perché il neotimpano ha spessore eccessivo. In tali casi il paziente potrebbe lamentare la presenza di ronzii o acufeni spesso già presenti prima dell’operazione.
  • Inclusioni epidermiche/colesteatoma: viene riportata in letteratura un’incidenza che varia dal 2 al 5%. Consiste nella crescita di pelle nella membrana timpanica. Se superficiale può essere asportata ambulatorialmente durante la prima visita di controllo postoperatorio. In casi meno frequenti questa evenienza richiede un intervento chirurgico di revisione.

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